혈핵학-전염단핵구증과 림프구 증식질환의 감별 진단

1. 임상적 특징 비교: 증상, 징후, 역학

▶ 전염단핵구증(Infectious Mononucleosis, IM)

• 원인: Epstein-Barr virus(EBV) 초감염 (90% 이상), 드물게 CMV, HIV 등
• 주요 증상:
  • 삼중 증상: 발열(38~40°C, 1~2주 지속), 심한 인후통(화농성 없음), 피로감(4주 이상 지속 가능)
  • 림프절 종대: 양측성 경부 림프절(후부 우세), 압통 동반, 직경 2cm 이하
  • 비장비대: 50%에서 발생, 비장 파열 위험(0.1~0.5%)
  • 간염: 80~90%에서 AST/ALT 상승, 5%에서 황달
  • 피부 발진: Ampicillin 투여 시 80%에서 발적성 발진
• 역학: 15~25세 청소년/청년층 호발, 90% 이상 성인에서 항체 양성

▶ 림프구 증식질환(LPD)

• 종류: 호지킨림프종, 비호지킨림프종(NHL), 만성 림프구성 백혈병(CLL) 등
• 주요 증상:
  • B증상: 체중 감소(6개월 내 10% 이상), 야간 발한, 지속적 발열
  • 림프절 종대: 무통성, 단단함, 서서히 증가, 복합 부위 침범(경부, 액와, 서혜부)
  • 비장/간 비대: 40~60%에서 동반
  • 혈액학적 이상: 빈혈, 혈소판 감소, 이상 림프구 증가
• 역학: 40세 이상 성인에서 호발, 면역억제 환자(이식 후, HIV)에서 위험도 ↑

특징전염단핵구증림프구 증식질환

발병 연령	15~25세 (청소년 중심)	모든 연령(40세 이상 집중)
림프절 특성	양측성, 압통, 이동성 유지	단일/다발성, 무통, 단단함, 주변 조직 침윤
발열 패턴	1~2주 후 서서히 호전	재발성/지속적, B증상 동반
혈액학적 소견	비정형 림프구 10~30%	단일 클론성 림프구, 세포 이상

2. 검사실 및 영상 검사: 핵심 차이점

▶ 혈액검사

검사 항목전염단핵구증림프구 증식질환

WBC	림프구 증가(>50%), 단핵구증	림프구 증다증/감소증, 이상 세포
비정형 림프구	10~30% (대형, 세포질 확장)	드물게 관찰(림프아세포 주목)
LDH	정상/약간 상승(200~500 U/L)	현저히 상승(>500 U/L, 종양 부하 반영)
EBV 항체	VCA-IgM 양성, EBNA-IgG 음성	EBNA-IgG 양성(재활성화 시)
Monospot	70~90% 양성(2~6주)	음성(EBV 관련 림프종 제외)

Monospot 한계:

• 위음성: 4세 미만 소아(27~76% 감도), 감염 초기(1주 이내)
• 위양성: CMV, HIV, 자가면역질환(루푸스)에서 가능

▶ 영상 검사

• 초음파/CT:
  • IM: 비장 비대(정상 2~3배), 림프절 직경 <2cm, 구조 보존
  • LPD: 림프절 피하 침윤, 종괴 형성, 비장/간 종양 병변
• PET-CT:
  • IM: SUVmax <5 (염증 반응)
  • LPD: SUVmax >10 (악성 종양), Ki-67 지수와 양의 상관관계

3. 조직병리학적 감별: 림프절/골수 검사

▶ 림프절 생검

특징전염단핵구증림프구 증식질환

세포 구성	반응성 CD8+ T세포 다수	단일 클론성 B/T세포 침윤
핵 형태	정상 림프구, 분화 완료	비정형(유사분열, 다형성)
면역표현형	CD3+, CD8+, CD20-	CD20+(B세포 림프종), CD30+(호지킨)
EBER ISH	산발적 양성(EBV 감염 세포)	집적적 양성(EBV 관련 림프종)

▶ 골수 검사

• IM: 정상 조혈, 반응성 림프구 증가
• LPD: 림프아세포 침윤(>20%), 섬유화, t(14;18) 등 유전적 변이

4. 감별 진단 알고리즘: 3단계 접근

단계 1: 초기 평가

1. 증상 확인: 발열 기간, 림프절 특성(압통 유무), B증상
2. 혈액검사: WBC, 비정형 림프구, LDH, Monospot
3. 영상 검사: 복부 초음파(비장 크기), PET-CT(SUVmax)

단계 2: 추가 검사

• IM 의심:
  • EBV 항체 프로파일: VCA-IgM, VCA-IgG, EBNA-IgG
  • EBV PCR: 혈청/타액에서 EBV DNA 정량
• LPD 의심:
  • 림프절 생검: 조직학, 면역조직화학(CD20, CD30)
  • 유세포분석기: CD5/CD19 동시 발현(CLL), CD30+(호지킨)
  • 유전자 검사: IgH/TCR 유전자 재배열, FISH(t(11;14))

단계 3: 최종 판정

소견IMLPD

EBV VCA-IgM	양성(감염 초기)	음성(EBV 림프종 제외)
클론성 검사	음성	양성(IgH/TCR 재배열)
PET-CT SUVmax	<5	>10

5. 오진 방지 전략: 주의해야 할 상황

1. EBV 관련 림프종: NK/T세포 림프종, 버킷림프종에서 EBER ISH 양성 가능.
2. 만성 활동성 EBV 감염: 6개월 이상 증상 지속 시 LPD 전환 위험 ↑.
3. HIV 동반 감염: EBV 재활성화와 AIDS 관련 림프종(버킷림프종) 감별 필수.
4. 약물 유발 림프증식: 페니토인, 메토트렉세이트 사용 환자에서 LPD 유사 증상.

임상 사례:

• 사례 1: 22세 남성, 인후통과 발열. VCA-IgM 양성, Monospot 양성 → IM 진단.
• 사례 2: 60세 여성, 무통성 액와 림프절 종대. 생검에서 CD20+, t(11;14) 확인 → 만트림프종 확진.

6. 최신 진단 기술 동향

• 액체 생검: 혈장 EBV DNA 정량으로 재발 모니터링, 종양 부하 평가.
• 디지털 병리: AI 기반 이미지 분석으로 림프절 세포 패턴 자동 분류(정확도 95%).
• NGS 패널: 50개 이상 유전자 변이 동시 검출(예: MYC, BCL2, TP53).
• 멀티오믹스: 유전체+단백체 통합 분석으로 표적 치료제 예측.